Прогрессивное развитие всех без исключения сфер жизни общества закономерно поднимает вопрос о необходимости повышения профессиональных требований к обширному числу специалистов. Особая роль на современном этапе развития отводится работникам сферы здравоохранения. Обусловлено это, разумеется, спецификой самой профессии медицинского работника, которая состоит в сохранении человеческой жизни и здоровья как наивысшего блага человечества.
Как показывает анализ судебно-следственной практики и публикаций в средствах массовой информации, факты ненадлежащего осуществления профессиональной обязанности медицинскими работниками, ставшими предметом судебного разбирательства, уже не являются единичными. Между тем, адекватную юридическую оценку дефектные действия работников сферы здравоохранения получают не всегда. Представляется, что причиной данного обстоятельства во многом является отсутствие надлежащего механизма уголовно-правового регулирования указанной сферы общественных отношений.
На сегодняшний день Уголовный кодекс Российской Федерации (далее – УК РФ) в Особенной части (в том числе в главе 16) не содержит специальной нормы, посвященной основаниям уголовной ответственности медицинских работников, причинивших вред жизни и здоровью пациентов, вследствие халатности при осуществлении профессиональной деятельности [8, с. 32]. В рамках настоящего исследования наличие в УК РФ ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 не принимается во внимание, поскольку данные составы преступлений устанавливают ответственность за противоправные действия специальных субъектов (к ним относятся и медицинские работники) в «усеченном» виде и не отражают весь возможный спектр ненадлежащего осуществления медицинскими работниками своей профессиональной обязанности [3, с. 165]. Исходя из этого, авторами предпринята попытка не только охарактеризовать конститутивные признаки халатности медицинских работников, но и построить оптимальную модель уголовно-правовой нормы, предусматривающей основания уголовной ответственности указанных лиц, взглянув на нее через призму такого криминообразующего признака как субъекта преступления.
Комплексное изучение субъекта преступления является принципиальным не только потому, что субъект является одним из обязательных элементов состава преступления, но и в связи с тем, что именно его признаки являются разграничительными критериями для преступлений, совершенных общими или специальными субъектами.
Несмотря на то, что в доктрине уголовного права явление дефектного осуществления профессиональных обязанностей медицинскими работниками, и повлекшими в этой связи неблагоприятные последствия для пациентов, недостаточно изучено – теоретические разработки относительно субъектного состава преступлений подобного рода на страницах научной литературы все же имеются.
Так, Р.А. Давыдов считает, что субъектами преступления, в результате которого причиняется вред жизни и здоровью пациентов, являются медицинские работники или фармацевтические работники. В содержание данной дефиниции автор вкладывает следующие признаки:
1) лицо, получившее высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование в Российской Федерации;
2) наличие у описанных лиц диплома и специального звания, а также сертификата специалиста или лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности [2, с. 145].
Таким образом, Р.А. Давыдов производит разграничение виновных лиц рассматриваемой категории преступлений на две группы: медицинских и фармацевтических работников. Вместе с тем, автор определяет их формальные признаки: наличие соответствующего уровня квалификации, подтвержденной документом государственного образца об образовании, а также сертификата специалиста, позволяющего осуществлять практическую медицинскую или фармацевтическую деятельность.
Схожую позицию по данному вопросу предлагают Г.А. Пашинян и И.В. Ившин, которые рассматривают субъектов – медицинских работников через призму таких признаков как:
1) наличие у медицинского работника «допуска к осуществлению профессиональной медицинской деятельности, т.е. право на занятие такой деятельностью» (наличие высшего или среднего медицинского образования, сертификата специалиста, в необходимых случаях – лицензии);
2) «…возложение на медицинского работника обязанности по непосредственному оказанию соответствующего вида медицинской помощи. Такая обязанность может вытекать из факта наличия трудовых отношений между медицинским работником и лечебно-профилактическим учреждением (организацией)…» [10, с. 10].
Как мы видим, основной акцент авторами приведенной точки зрения делается на наличие формальных признаков медицинских работников (уровень квалификации и др.), а также на имеющиеся трудовые (служебные) правоотношения медицинских работников с медицинской организацией. По их мнению, отсутствие одного из указанных признаков освобождает медицинского работника от уголовной ответственности.
С.В. Патрушев, в свою очередь, также определяет субъектный состав рассматриваемых преступлений через определение соответствующих признаков, однако заметно их расширяя. Это лица, имеющие:
1) медицинское или иное образование, а также свидетельство об аккредитации специалиста;
2) фармацевтическое образование, полученное в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами;
3) право на осуществление медицинской деятельности и получившие дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами [9, с. 57].
Кроме того, к субъектам преступления С.В. Патрушев относит педагогических и научных работников, имеющих сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющих практическую подготовку обучающихся в соответствии с законодательством Российской Федерации об образовании; лиц, имеющих медицинское или фармацевтическое образование, не работавших по своей специальности более 5 лет, но прошедших профессиональную переподготовку и повышение квалификации; лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования; лиц, получивших медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах (при наличии аккредитации специалиста, полученной в Российской Федерации) [9, с. 57].
Приведенные позиции отражают наиболее распространенные теоретические концепции относительно определения субъектного состава халатности медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности.
В контексте обсуждаемой проблемы хотелось бы обратиться к основным положениям законодательства в указанной сфере правоотношений.
Исходя из пункта 13 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[1] (далее – Закон №323-ФЗ) медицинским работником является физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
В соответствии с частью 1 статьи 69 Закона № 323-ФЗ право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.
Кроме того, исходя из анализа положений частей 21-5 статьи 69 Закона № 323-ФЗ, правом на осуществление медицинской деятельностью обладают также:
1) педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие практическую подготовку обучающихся в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 29 декабря 2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие научные исследования в сфере охраны здоровья;
2) лица, имеющие медицинское образование, не работавшие по своей специальности более пяти лет при условии прохождения обучения по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) и прохождения аккредитации специалиста;
3) лица, не завершившие освоение образовательных программ высшего медицинского образования, могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала.
Анализируя приведенные теоретические позиции во взаимосвязи с приведенными положениями Закона №323-ФЗ, можно сделать некоторые умозаключения.
Во-первых, признавая реальную возможность причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие ненадлежащих действий (бездействий) фармацевтических работников, тем не менее, отнесение указанной группы «специалистов» к числу потенциальных субъектов так называемых ятрогенных преступлений[2] представляется необоснованным.
К данному выводу позволяет прийти не только анализ нормативно-правовой базы, регулирующей профессиональную деятельность фармацевтических работников (которая, к слову сказать, не вменяет в обязанность таким лицам давать какие-либо консультации и рекомендации при приобретении гражданами лекарственных и иных средств), но и существующее положение правоприменительной, в частности судебной, практики.
Да, действительно подчас именно ничем не обоснованная рекомендация, данная пациенту фармацевтическим работником, относительно свойств медицинских препаратов, способу и периодичности их приема без учета физического состояния пациента, истинных рекомендаций лечащего врача, может самым негативным образом сказаться на жизни и здоровье такого пациента. Но в данном случае мы не можем и не должны забывать о том, что фармацевтический работник в силу своего профессионального статуса и квалификации не должен давать гражданам какие-либо рекомендации относительно тактики лечения и приема соответствующих препаратов. Это прямая обязанность лечащего врача. Основная же задача фармацевтического работника сводится к отпуску качественной медицинской продукции, исходя из рекомендации лечащего врача. В том случае, если особенности препарата не требуют его отпуска при наличии у покупателя рецепта врача, он реализуется фармацевтическим работником в свободном режиме. В последнем случае все риски наступления негативных последствий, связанных с воздействием препарата на организм человека, несет сам покупатель. Пожалуй, исключение из данного правила связано лишь с отпуском лекарственных средств ненадлежащего качества.
Кроме того, необходимо указать и на то обстоятельство, что судебная практика не знает случаев привлечения к уголовной ответственности фармацевтических работников за вред, причиненный жизни и здоровью граждан при описанных выше обстоятельствах. Безусловно, при наличии оснований, оптовая реализация медицинских препаратов ненадлежащего качества является основанием для привлечения виновного лица (в том числе и фармацевтического работника) к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 238 УК РФ. Считаем недопустимым определять фармацевтических работников в качестве субъектов преступлений рассматриваемой категории и по причине криминологической необоснованности.
Таким образом, позицию Р.А. Давыдова и С.В. Патрушева в части отнесения фармацевтических работников (наравне с медицинским персоналом) к субъектам исследуемых преступлений считаем неверной и не отвечающей существующим реалиям уголовного закона и практики его применения.
Во-вторых, обозначив нашу позицию относительно нецелесообразности отнесения фармацевтических работников к числу субъектов халатности медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности, принципиально важно определить кто именно может и должен (в случае наличия законных оснований) являться субъектом указанных преступлений.
На первый взгляд, применив систематическое толкование озвученных выше положений Закона №323-ФЗ, устанавливающих требования к лицам, осуществляющим практическую медицинскую деятельность, при определении субъектного состава, какие-либо затруднения отпадают сами собой. Более того, теоретические разработки относительно данного вопроса принципиальных разночтений с положениями данного федерального закона не имеют.
Безусловно медицинский работник не может считаться таковым без наличия соответствующего образования и уровня квалификации (который подтверждается в установленном законом порядке). Этот факт бесспорен.
Однако не все ученые исходят из прямого указания Закона №323-ФЗ, устанавливающего требование в виде наличия служебных (трудовых) отношений медицинского работника с медицинской организацией, а также обязанность медицинского работника по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту, вытекающая из трудового договора и должностной инструкции [2, с. 147; 5, с. 60].
Указанный подход, позволяющий относить к субъектам рассматриваемого вида преступлений лиц, хотя и имеющих медицинское образование, необходимый уровень квалификации, свидетельство об аккредитации специалиста, но в то же время не состоящих с конкретно взятой медицинской организацией в трудовых отношениях, представляется в корне неверным. При таких обстоятельствах государство возлагало бы на лиц, обладающих познаниями в области медицины, необоснованно широкие обязанности [7, с. 64], во-первых, по оказанию медицинской помощи лицам, нуждающимся в ней, и, во-вторых, по оказанию такой медицинской помощи качественно, в соответствии с установленными методиками и стандартами. Очень важно понимать, что лицо, пусть в обыденном смысле и являющееся специалистом в какой-либо сфере практической медицины, в силу отсутствия тесной связи с профессиональной практикой (например, ввиду выхода на пенсию) может в определенной степени утратить свой профессионализм. На такое лицо уже не распространяются нормативные требования по прохождению профессиональной переподготовки и повышению квалификации, что безусловно сказывается на реальной возможности осуществления таким лицом медицинской деятельности на должном уровне. Таким образом, каждый случай причинения вреда лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, оказанной ему специалистом в области медицины, но не являющимся работником медицинской организации (например, в домашних условиях или при личных доверительных, приятельских отношениях), необходимо оценивать по общим правилам причинения вреда. Кроме того, по нашему мнению, случаи неоказания медицинской помощи рассматриваемыми лицами (даже в ситуациях, когда лицо имеет реальную возможность ее оказать) должны оцениваться, исходя из морально-этических, но не правовых норм[3]. Как известно, уголовный закон не обязывает граждан, не поставивших потерпевшее лицо в опасное для его жизни или здоровье положение, принять меры по минимизации негативных последствий.
Тесно связана и вытекает из рассмотренного вопроса проблема отнесения отдельных категорий специалистов (например, сотрудников полиции, Государственной противопожарной службы), обязанных в силу специфики своей профессии оказывать различного рода помощь населению, в том числе первую помощь, к субъектам исследуемых преступлений. Исходя из императивного положения статьи 31 Закона №323–ФЗ, гражданам до оказания медицинской помощи оказывается первая помощь лицами, обязанными ее оказывать в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. Кроме того, на сотрудников указанных организаций законом возложена обязанность пройти соответствующую профессиональную подготовку с целью приобретения навыков оказания первой помощи. Однако относит ли принадлежность к описанной выше государственной службе и получение лицом первичных навыков оказания первой помощи нуждающимся, к числу субъектов рассматриваемых преступлений? Думается, что ответ должен быть отрицательным в связи со следующим. Трудно отрицать, что в сложных, подчас экстремальных для обычного человека условиях (например, при техногенных авариях), реальную и наиболее оперативную помощь способны оказать сотрудники так называемых экстренных служб. Они проходят специальную профессиональную подготовку по ликвидации последствий той или иной ситуации, способной причинить вред жизни и здоровью человека, а также в обязательном порядке проходят курсы оказания первой помощи. Вместе с тем, указанная программа обучения основам первой помощи носит весьма усеченный характер, по итогам изучения которой лицу квалификация специалиста в области медицины не присваивается. Такие работники являются носителями лишь основных и довольно абстрактных знаний (по сравнению со знаниями, получаемыми в медицинских образовательных организациях) о порядке оказания первой помощи людям, в связи с чем, как нам кажется, возлагать на сотрудников описанных государственных организаций ответственность за наступление вреда для жизни и здоровья граждан не вполне справедливо и обоснованно.
Следующее, на что хотелось бы обратить внимание – возможность отнесения к субъектам рассматриваемого вида преступлений лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского образования, которые согласно статье 82 Закона №323-ФЗ могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала. При формальном анализе приведенного положения Закона №323-ФЗ ответ на поставленный вопрос является положительным. Данной позиции придерживается и ряд теоретиков [10, с. 10]. Думается, для правильного ответа на указанный вопрос необходимо понимать следующее принципиально важное обстоятельство. Факт обучения в образовательной организации и незавершение лицом освоения образовательной программы не стоит в прямой взаимосвязи с его возможностью нести уголовную ответственность за ненадлежащие действия (бездействие) при оказании медицинской помощи пациенту. В данном случае конститутивным признаком наряду с описанным обстоятельством является факт официального трудоустройства такого лица в медицинскую организацию на должность среднего медицинского персонала и осуществляющего медицинскую деятельность в соответствии с трудовым договором, должностной инструкцией. В случае, если лицо, не завершившее освоение образовательной программы медицинской направленности, не осуществляет трудовую функцию в медицинской организации или, напротив, ее осуществляет, но исходя из положений трудового договора, должностной инструкции, она не связана с оказанием медицинской помощи пациентам, то такое лицо в качестве субъекта преступления рассматриваемой категории рассматриваться не должно. В случае, если такой «молодой специалист» отвечает описанным требованиям, оно в полной мере отвечает признакам медицинского работника и, соответственно, должно нести уголовную ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациентов, в результате своих ненормативных действий (бездействия).
Подводя итог, отметим, что к числу субъектов рассматриваемого состава преступления следует относить исключительно медицинских работников (в соответствии с соответствующей номенклатурой должностей, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения), получившим в установленном законом порядке медицинское или иное образование (в том числе не окончившим освоение образовательной программы и занимающих должности среднего медицинского персонала), состоящих в трудовых отношениях с медицинской организацией (или самозанятых медицинских работников – индивидуальных предпринимателей) и имеющих сертификат специалиста (лицензии на право осуществление медицинской деятельности). Представляется, что использование в правоприменительной деятельности приведенной правовой позиции позволит существенным образом разрешить существующие проблемы в процессе квалификации ненадлежащих действий работников сферы здравоохранения, повлекшие неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациентов.
