В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В обязательстве по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья гражданина при оказании медицинских услуг, причинитель такого вреда обязан его возместить в полном объеме [7, с. 22].
Характеризуя данное правоотношение, отметим, что данное правоотношение является обязательственным, хотя не все в науке придерживаются такого мнения [1, с. 68]. Так, оригинальную мысль высказывает А. В. Белов о том, что обязательства возникают только из сделок, а правоотношения по возмещению и компенсации отличаются от обязательств отсутствием юридической направленности волевых актов частных лиц. Отличие, считает автор, заключается еще и в экономическом назначении, поскольку обязательства являются юридической формой товарно-денежных отношений, а правоотношения по возмещению и компенсации осуществляются вне рамок товарообмена. Содержание обязательственных правоотношений могут быть только определенными, а правоотношения по возмещению и компенсации – определимыми или определенными [3, с. 859].
Следует признать, что правоотношение по возмещению вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг, всегда является обязательством, которое возникает не из сделки, а из факта причинения вреда. В соответствие с п. 2 ст. 307 ГК РФ обязательства возникают не только из договоров, но и из причинения вреда, а также из иных оснований. Следует подчеркнуть, что гл. 59 ГК РФ именуется «Обязательства вследствие причинения вреда». Обязательства из причинения вреда существенно отличаются от договорных обязательств, тем более обязательство по возмещению вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг. Указанное правоотношение является обязательством особого рода, которое направлено на восстановление имущественной сферы гражданина и не зависит от того, какова воля его субъектов и имеет ли она юридическую направленность. А возникает оно из самого факта причинения вреда и влечет для медицинской организации обязанность возместить такой вред при наличии необходимых условий, указанных в законе. Обязанность возместить причиненный вред у должника возникает в силу закона (независимо от его желания), и это корреспондирует праву требования кредитора.
Указанное обязательство направлено на перемещение имущества, поскольку в обязательствах по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг, у должника есть обязанность исполнить обязательство в денежной форме [11]. Думается, что неопределенность содержания деликтного обязательства на момент возникновения причинения вреда не влияет на правовую природу данного правоотношения. Кроме того, в ст. 1064 ГК РФ сказано, что причинитель вреда должен возместить вред в полном объеме, а конкретная денежная оценка будет определена сторонами или судом при исполнении данного обязательства.
Также есть особенность субъектного состава в правоотношении по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг. Так, причинителями вреда в рассматриваемом правоотношении выступают медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинские услуги, а потерпевшими – пациенты, потребляющие медицинские услуги. Исходя из принципа генерального деликта, вред обязан возместить тот, кто его причинил. В правоотношении по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья гражданина при оказании медицинских услуг, такая обязанность возлагается чаще всего на юридическое лицо (индивидуального предпринимателя), в котором врач (медсестра, фельдшер, акушер) работает по трудовому или гражданско-правовому договору.
Как и во всяком обязательстве по возмещению вреда, субъективной обязанности причинителя вреда корреспондирует субъективное право потерпевшего. В обязательстве по возмещению вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг, субъективной обязанностью является обязанность возместить причиненный вред здоровью, а субъективным правом – право требовать полного возмещения такого вреда.
Установлено, что обязательство по возмещению вреда здоровью гражданина, причиненного при оказании медицинских услуг, всегда носит имущественный характер, несмотря на то, что вредоносному результату подвергается неимущественное благо – здоровье гражданина. Повреждение здоровья в результате воздействия медицинского персонала при оказании медицинских услуг невозможно оценить в денежном эквиваленте. Но повреждение здоровья и телесные повреждения – это не совпадающие понятия [13, с. 130]. Мера (величина) телесных повреждений не всегда отражает степень повреждения здоровья. Так, например, даже при значительных повреждениях кожных покровов сохраняются жизненно важные функции организма, а, следовательно, даже значительные телесные повреждения не означают, что в такой же степени повреждено здоровье. И наоборот, незначительное повреждение жизненно важных органов приводит к значительному вреду для здоровья. Повреждение здоровья невозможно без телесных повреждений, хотя сами повреждения могут быть вызваны воздействием различных факторов, в том числе психических. Вред здоровью может быть выражен в виде нарушений как органов и тканей, так и психики, но возникают такие нарушения по причине органических повреждений (за исключением временных психических расстройств). Несмотря на разграничение этих понятий, возмещению подлежат именно имущественные потери пациента, возникшие в связи с повреждением здоровья при оказании медицинских услуг. Восстановление утраченного здоровья гражданина выходит за рамки рассматриваемого обязательства и осуществляется в процессе оказания медицинской услуги.
Применительно к обязательствам по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья гражданина при оказании медицинских услуг, следует сказать, что такие правоотношения всегда сопровождаются договором, даже при оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Однако в науке встречается мнение о том, что медицинская помощь может предоставляться гражданину в режиме действий в чужом интересе без поручения, когда такая помощь оказывается без полиса ОМС или без согласия пациента в экстренных случаях [5, с. 15; 9, с. 3; 10, с. 32]. Данная точка зрения требует уточнения и вызывает необходимость разграничить указанные правоотношения. Во-первых, в ст. 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»[1] сказано, что все граждане РФ (работающие и неработающие) и лица без гражданства, беженцы и иностранные лица, пребывающие на территории РФ, застрахованы в порядке обязательного медицинского страхования. На основании ст. 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» сами граждане являются выгодоприобретателями, поскольку договор заключается в их пользу. Во-вторых, информированное добровольное согласие пациента не является волеизъявлением на заключение договора (как мы сказали, он заключается без участия гражданина, кроме случаев заключения договоров непосредственно между медицинской организацией и гражданином), а является согласием на осуществление самой медицинской услуги, т. е. исполнением договора. В-третьих, в ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[2] перечисляются случаи, когда медицинское вмешательство осуществляется без согласия гражданина. Среди таких случаев упоминается и необходимость оказания медицинской помощи по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.
Думается, указанные случаи необходимо считать исключительными ситуациями, когда такая услуга оказывается без наличия информированного добровольного согласия гражданина на ее исполнение, но при наличии договора, заключенного в его пользу. Более того, ст. 980 ГК РФ предусматривает, что действие в чужом интересе без поручения совершается по собственной инициативе при отсутствии прямого поручения (обязанности) заинтересованного лица. Тогда как для медицинского работника эта обязанность предусмотрена Конституцией РФ, ст. 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также трудовым договором медицинского работника и его должностными инструкциями. Следует отметить, что такая помощь должна оказываться обязательно в соответствии со ст. 31 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами внутренних дел РФ, сотрудниками, военнослужащими и работниками государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, которые прошли специальную подготовку. Данное действие по оказанию помощи пострадавшим также нельзя квалифицировать как действие в чужом интересе без поручения, поскольку оно совершается в силу обязанности, предусмотренной законом.
Далее можно прийти к выводу о том, что на основании ст. 984 и 985 ГК РФ, исходя из оказанной помощи, гестор (предполагаемый врач) имеет право требовать возмещения понесенных на осуществление таких действий расходов [6, с. 11] и вознаграждения в случае излечения больного[3]. Но это не так. Думается, возможность рассматривать действия в чужом интересе без поручения возникает лишь при оказании первой помощи гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях, иных состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, гражданином, который не является медицинским работником, но по собственной инициативе без поручения ее оказывает.
Также, характеризуя правоотношение по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья гражданина при оказании медицинских услуг, следует отметить, что является вредом здоровью (ухудшение здоровья или возникновение нового заболевания) и какой вред подлежит возмещению [15, с. 15]. Если подробно рассмотреть исходы любой медицинской услуги, то она практически всегда предполагает «некоторое повреждение здоровья» (телесное повреждение). При постановке инъекции – повреждение кожных покровов, при назначении медикаментов – возникновение побочных эффектов. Даже в процессе диагностики заболевания, связанного с инвазивным воздействием на пациента, возможно причинение вреда здоровью [4, с. 191]. Но такой вред незначителен для организма пациента и может быть причинен лишь с его согласия для предотвращения заболевания. Подчеркнем, что в законодательстве об охране здоровья граждан в РФ закреплена презумпция несогласия пациента на любое медицинское вмешательство [2].
Так, например, вред, причиненный кожным покровам, несопоставимо мал по сравнению с устраняемым вредом для здоровья при проведении оперативного вмешательства по удалению аппендикса.
Сам вред нельзя считать целью медицинской услуги. Объектом медицинской услуги являются действия, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и, как иные услуги, эти действия не имеют вещественной формы [14]. Рассматривая вредоносные последствия медицинской услуги, следует оценивать процесс ее оказания, качество самой медицинской услуги. Результат оказания медицинской помощи может быть только предполагаемым. При этом оценивается динамика состояния пациента после проведенного лечения или комплекса профилактических мероприятий. Многие заболевания вообще неизлечимы, и медицинская помощь направлена на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение развития осложнений, и не всегда возможен запланированный результат и решение проблемы. Следует признать, что результат оказания медицинской услуги может быть не достигнут, а предвидеть неблагоприятные исходы такого оказания не всегда возможно. Думается, вред здоровью может возникнуть и при оказании медицинской услуги надлежащего качества, а все случаи ухудшения здоровья (прогрессирование уже имеющегося заболевания) пациента или возникновения нового заболевания в процессе оказания медицинской услуги следует рассматривать как вред здоровью [8; 12, c. 545]. Однако возмещению указанный вред подлежит только при наличии оснований, предусмотренных в законе.
Таким образом, обязательство по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья гражданина при оказании медицинских услуг, возникает из юридического факта – причинения вреда. Такой вред подлежит возмещению в полном объеме при наличии оснований и условий, указанных в законе.
